Mẫu đơn này dùng cho các trường hợp cần xác nhận cán bộ Đoàn Hội có thành tích hoạt động xuất sắc cho việc họp xét kết nạp Đảng, và nộp cùng hồ sơ kết nạp Đảng. Không cần làm mẫu này nếu đã có: Giấy khen thành tích Đoàn Hội từ cấp Đại học trở lên, giấy khen Giám đốc Đại học, ủy viên Ban chấp hành Đoàn trường/LCĐ, ban chấp hành Đoàn Đại học (có tên trên Quyết định chuẩn y), phó trưởng ban các ban chuyên môn, chủ nhiệm CLB trực thuộc Đoàn Đại học.
